保險理賠「去住院化」！金管會揭定額給付與融通理賠方向

醫療技術進步，許多手術與治療已不需要住院，但不少保單仍以「住院」作為理賠前提。金管會主委彭金隆在立法院答詢時說明，現行醫療保險不全以住院為前提，舊保單將研議個案融通理賠，新保單則朝在宅醫療設計。這篇文章整理重點，以及民眾現在可以先做的事。

繳了多年保費，卻因為治療不需要住院而領不到理賠，是近年不少民眾的困擾。行政院長卓榮泰13日率行政團隊赴立法院總質詢，立委王正旭質詢時提到，隨著政策走向「去住院化」，保險理賠制度應該從住院調整為治療導向，也要避免民眾「為了領保險而住院」。金管會主委彭金隆則說明了目前的方向。

一、什麼是保險「去住院化」？為什麼受到關注

「去住院化」指的是醫療模式的轉變：隨著醫療進步，許多原本需要住院的手術或治療，現在可以在門診完成，甚至在家接受照護。政策走向「去住院化」後，保險理賠如果仍然只認「住院」，就會出現制度跟不上醫療現況的落差。

質詢中點出的核心問題是：過去的舊保單條件，常把理賠強制綁定在「住院」上。民眾保費繳了很多年，最後因為治療不需要住院，反而申請不到理賠。

另一個隱憂是，如果理賠一定要住院才給付，就可能出現「為了領保險而住院」的情況，不但增加醫療資源負擔，也不符合減少不必要住院的政策方向。

彭金隆說明，現在的醫療保險不是全都以住院為前提，有些保單採取「定額給付」。最典型的例子是癌症保單：

彭金隆指出，比較大的問題是其他保單以住院為綁定，其中一部分是很多年前訂的舊保單，當時規範的風險條件、費率都已確立，現在要變更比較困難。

金管會提出的解決方式之一，是針對因醫療進步而不再需要住院的情況，採用「融通理賠」：

要特別注意，融通理賠是「個案處理」，並不代表所有舊保單只要沒住院就能理賠。實際能否適用，仍要看金管會後續的具體規範與保險公司的審核。

對於新推出的保單，彭金隆說明，未來會朝在宅醫療的方向來設計。

不同保單的給付條件、保障範圍和除外項目差異很大，有興趣的民眾，投保前要仔細閱讀條款，不要只看保單名稱。

質詢中也提到，傷病險的投保率僅29.62%，且不包含在全民健保之內。王正旭詢問，是否能讓中小企業透過產業公協會、工業區廠商聯合，以聯合團保的形式提高覆蓋率。

彭金隆表示，這個理念與金管會目前推動的方向一致。他指出，過去保險比較消極被動，事故發生後才理賠，現在希望提升到「損失預防」：

在新制度細節還沒出來之前，建議先把自己的保單盤點清楚：

‧ Q1：什麼是保險去住院化？
A：指醫療趨勢走向減少不必要的住院，讓門診或在宅方式處理更多治療。保險理賠制度也需要配合，不再只以住院作為理賠前提。
‧ Q2：定額給付和實支實付差在哪？
A：依彭金隆舉的例子，癌症保單這類定額給付，只要診斷確定就依約給付，不看實際支付金額。實支實付則是依實際醫療費用核實給付，兩者的理賠邏輯不同。
‧ Q3：舊保單沒住院也能理賠嗎？
A：目前金管會的方向是針對因醫療進步而不需住院的情況，例如白內障手術，以融通理賠個案處理。是否適用與細節，仍待後續公布，不能直接認定所有舊保單都可理賠。
‧ Q4：現在有在宅醫療的保險嗎？
A：有。彭金隆表示，市面上已有類似產品，目前有四家業者提出四張針對在宅醫療的保險理賠方案。
‧ Q5：什麼是弱體癌症保單？
A：對早期癌症、輕度癌症的民眾，保險公司仍願意承保的保單，目前承作的家數較少，金管會將鼓勵業者朝這個方向發展。